先天性心脏病(先心病)介入治疗创伤小,较开胸手术时间短,患儿耐受性及治疗安全性明显提高,对于不能自行闭合痊愈的患儿,尽早恢复心血管正常结构,更利于改善心脏功能,减轻对患儿生长发育的影响,可以早期介入治疗。对于动脉导管未闭、肺动脉狭窄的患儿年龄6个月以上、体重6—8公斤以上,室间隔缺损患儿年龄1—2岁以上、体重10公斤以上,房间隔缺损患儿2岁以上者均可考虑介入治疗得到根治。对于先心病不能做介入手术的患儿,外科开胸手术最佳时间没有一个统一标准,原则上是越早越好,欧美国家先心病手术平均年龄是一岁左右,一般来讲从患儿耐受手术能力、术后治疗依从性、不影响学习等方面来考虑,以3—6岁为最佳,但是一定要结合具体疾病、病人具体情况以及医院技术水平来决定。有些先心病必须早期手术,否则失掉手术机会,如大的室间隔缺损、动脉导管未闭,由于大量左向右分流,婴儿期反复肺部感染伴心力衰竭,单纯药物治疗难以控制,往往较早出现重度肺动脉高压,应及早手术,一般l岁以内甚至小于6个月;有些复杂畸形出生后立即或一个月内就须手术,如完全性大动脉转位,否则难以存活。
先心病约有10%~30%可发展为肺动脉高压,以肺血管床的进行性闭塞和心力衰竭为主要特征,严重限制了外科手术和介入治疗。先心病合并肺动脉高压主要表现为活动后气促、心悸和乏力,如果出现活动后口唇青紫,则表示已经形成Eisenmenger综合征。如果左向右分流型先心病出现紫绀和杵状指(趾),提示Eisenmenger综合征。先心病发展为肺高压分为三期:①左向右分流期(动力性肺动脉高压期):肺循环血流量与体循环血流量比值(Qp/Qs)≥1.5,压力和阻力可正常或升高,但肺总阻力多在10 wood以下,可以采用手术或者介入治疗。②双向分流期: Qp/Qs介于1.0-1.5之间,肺动脉压力和阻力均明显升高,肺总阻力在10 wood以上,已不适于外科和介入治疗,但通过药物治疗后可能仍具有外科或介入治疗的机会,药物治疗降低肺动脉压力为主。③右向左分流期(Eisenmenger期):Qp/Qs<1,肺总阻力显著升高,肺血管表现为不可逆病变,目前为绝对手术禁忌证,药物能否延缓寿命甚至逆转其压力,目前无明确证据。右心导管检查是确诊肺高压的金标准,为肺高压分级与判断治疗效果提供可靠依据。研究发现动力型肺小动脉楔压明显增高,提示左室功能不全,而阻力型则降低。急性肺血管扩张试验可以评估预后和选择治疗药物,肺总阻力下降大于50%的患者预后优于反应相对较低者,钙通道阻滞剂为理想治疗药物。目前可用于急性肺血管扩张试验的药物有依前列醇、腺苷和一氧化氮三种。先心病合并肺高压已经存在右向左分流的高肺动脉阻力患者来说,矫治心脏畸形不仅不能降低肺动脉压力,还有可能使患者肺动脉压力急剧上升甚至猝死;部分患者有时可采取介入或者手术方式逐步缩小左向右分流,但目前临床经验尚不足。失去手术和介入治疗机会的患者药物治疗是唯一的选择。传统治疗包括吸氧、利尿剂、地高辛和华法林抗凝等,肺血管扩张剂包括:①钙通道阻滞剂用于急性肺血管扩张试验结果阳性者。②血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂用于左向右分流型早期最为合适,当肺高压而无心力衰竭或者发展至阻力型肺高压时则不宜使用。③一氧化氮(NO)及其供体,术后吸入小剂量NO能明显改善患者肺血流动力学,降低肺高压危象发生,但不作为长期治疗药物。④磷酸二酯酶抑制剂(米力农、西地那非等、伐地那非和他达那非等)。⑤前列腺素类药物(依前列醇和伊洛前列素等)。⑥内皮素受体拮抗剂(波生坦和塞塔生坦等)。其它治疗包括房间隔造口术、肺移植,适于终末期肺高压患者。
高血压病是我国最常见的心血管疾病,也是最大的流行病之一,常引起心、脑、肾等脏器的并发症,严重危害着人类的健康。长期以来,由于不少患者在对高血压病的认识上存在一些误区,影响了本病的治疗和康复。警惕你的血压经常检查你的血压,发现增高应该先请医生对病情进行综合分析评估,通过血糖、血脂、肾功能、心电图等检查,判断是否存在危险因素。如果轻度高血压病同时存在其他危险因素,应尽快在医生的指导下进行减压治疗。如果不存在其他危险因素,应该观察6~12个月,同时进行非药物治疗。血压升高受多种因素的影响,这些因素可能在一段时间里持续存在,如果观察6~12个月,就可以得到比较平均的客观水平。在此期间,最好每隔1~2周在同一时间测量血压,并做好记录。如果经过6~12个月的非药物治疗,血压仍然升高,就需要在医生指导下长期进行降压治疗。高血压病初发年龄提前,目前,高血压病的初发年龄有提前趋势,青少年高血压病的比例不断增加,其中原发性高血压病人数高于继发性高血压病人数。青少年原发性高血压病与遗传和肥胖有关,如果父母患有高血压病,子女患有高血压病的可能性较大,发病年龄也较早。肥胖也是原发性高血压病的另一个重要原因。继发性高血压病的主要病因是肾脏疾病,如慢性肾炎、肾脏先天性畸形、肾动脉狭窄等。由于两类高血压病的治疗方法不同,因此,一旦发现青少年血压升高,应区分是原发还是继发。最重要的是查尿常规和血钾,如果肾功能或血钾异常,大多数属于继发性高血压病,应进一步检查,针对病因进行治疗。如果无法根治,继发性高血压病应与原发性高血压病一样进行降压治疗。警惕青少年高血压青少年高血压诊断标准:12岁以上者与成人相同,12岁以下者按不同年龄和性别而异,低于成人标准。青少年的血压测量,判断舒张压的标准不是低音消失,而是以渐变音为准。所以,家长应该在医生指导下学会给孩子正确地测量血压。高血压病是一种综合征高血压病不仅是血液动力学异常疾病,也是代谢紊乱综合征。血压上升的同时还伴随着其他许多代谢改变,如血糖升高、肥胖、血脂增高等,多种危险因素联合在一起,可引起严重的心脑血管病。因此,高血压病患者在降压治疗的同时,还必须关注其他代谢方面的改变,如果出现其他代谢问题,治疗应与降压同步进行。高血压的处理进行非药物治疗,如吃得淡些,适当减肥,坚持科学的生活方式,少酒、戒烟,大部分低危的轻度高血压病可以回归正常。低危的轻度高血压病有可能回归正常所谓轻度高血压病,就是收缩压在140~159mmHg或舒张压在90~99mmHg,属于1级高血压病范畴。所谓低危,就是不存在心血管疾病的其他危险因素,不存在心、脑、肾等靶器官损害。一段时间里,轻度高血压病有三种变化趋势:1/3人的血压上升,1/3人的维持原有血压水平,1/3人的下降至正常水平。1/3的人血压可自然回归正常,他们显然并不需要用药治疗。高血压治疗的误区脉压差增大危险多所谓脉压差,是收缩压减去舒张压的差值。随着年龄的增大、病程的延长,脉压差会增大。过去,人们一直以为这是一种生理现象,很多老年高血压病患者常为自己“虽然高血高,但低压正常”的情况感到欣慰。事实上,这种认识是错误的。脉压差是反映动脉损伤程度的一项重要指标,其真正原因是动脉硬化,而不仅仅是粥样硬化,还有纤维化。脉压差增大表示血管弹性差。高血压病、糖尿病、衰老等都可以改变动脉壁的结构和功能,使管壁变硬,弹性变差,动脉扩张,导致脉压增大。一般50岁以后脉压差开始增大。与收缩压和舒张压增高一样,脉压差增大是心脑血管疾病独立的危险因素。一般情况下,无论收缩压还是舒张压,数值越高,危险性越大。但是,当收缩压高于130mmHg时,收缩压越高且舒张压越低,则危险性越高。如收缩压为160mmHg水平时,75mmHg的舒张压比95mmHg的舒张压发生心脑血管疾病的危险性增加12%,这就是脉压差在起作用。收缩压下降更能表明实际降压效果以往,人们对舒张压的重视胜过收缩压,主要有两个方面的原因:高血压病首先表现在舒张压增高。如一位40岁的高血压病患者,收缩压不超过140mmHg,而舒张压已超过90mmHg,诊断是根据舒张压来定的,因而容易引起重视。长期以来认为随着年龄增长,收缩压增高是生理现象,而舒张压升高则为异常,所以更在意舒张压升高。其实,收缩压对健康的影响更重要,收缩压每升高20mmHg,发生心脑血管疾病的危险性则加倍。目前对收缩压的控制相对比较困难。数据显示,舒张压的控制率可达90%,而收缩压的控制率只有60%。以往高血压病治疗是将控制舒张压作为目标,现在看来失之偏颇,控制血压必须两头兼顾。由于收缩压更难控制,所以收缩压的下降比舒张压下降更能表明实际减压效果。用非降压药缩小脉压差对老年脉压差增大的高血压病患者,传统的降压治疗是通过降低总外周血管阻力来缩小脉压差,但作用有限。现在认为,高血压病、血脂异常、血糖增高、吸烟等,都可影响动脉内皮功能,导致收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大,因此,改善动脉弹性功能是一条新的治疗途径。在这个方面,非降压药的应用将起到重要作用。这类药物有硝酸脂类药物、他汀类药物、叶酸、维生素B6、胰岛素增敏剂等。高血压长期治疗问题长期降压治疗好处多高血压病患者治疗上的最大问题是用药不规范,包括用药断断续续,或在血压下降后停止用药,这种做法是非常有害的。高血压病患者如果经过6~12个月的非药物治疗后无效,或原本存在其他危险因素,就需用降压药实施长期有效地治疗。首先,经过降压治疗后血压恢复正常,这是降压治疗的结果,但平均停药6~8个月后,绝大部分患者的血压仍会恢复到原有水平。如果停药,在这段时间由于不知道什么时候血压上升,将使与血压有关的重要靶器官处于失保护状态。其次,血压恢复正常,并不等于因高血压病引起的心脑血管病变恢复正常,通常这些病变至少要经过两年的治疗才能得到改善。第三,有不少患者担心药物的副作用而停药,事实上,这些药物的副作用最容易发生在启动治疗的2~4周,长期治疗后,副作用反而越来越少。如果经常停药,患者就要不断无谓的接受启动治疗时期的副作用。第四,有些患者担心血压正常后继续治疗会使血压越降越低,因此他们会在血压较低的夏季停止用药。其实,降压药的主要作用是扩张周围血管,降低周围阻力,阻力正常了,血压就不会再降低。降压药物的选择原则尽量用长效药从降压作用持续时间的长短来分,降压药分长效药和短效药两大类。然而,从药物效价比的角度而言,有条件的患者应该尽量用长效药。一是因为长效药服药次数少,不容易忘记,患者将由此得到长期规范化的治疗。短效药服药次数多,患者特别是老年患者容易遗忘,缺乏保护的时间将使人体处于危险状态。二是长效药降压平稳,血压的波动较小。短效药降压使血压波动大,容易引起左心室肥大,心肌耗氧量增大,给心血管系统带来一定损害。如果需用短效药时,注意不要用单一的短效药,应该在医生的指导下联合用药,即将几种短效药有机的组合在一起,或直接用复方短效药,以减轻降压导致的血压波动以及减少服药次数。
心房颤动介绍1. 概述 心房颤动简称房颤,是最常见的持续性心律失常,房颤总的发病率为0.4%,随着年龄增长房颤的发生率不断增加,75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300~600次/分,心跳频率往往快而且不规则,有时候可以达到100~160次/分,不仅比正常人心跳快得多,而且绝对不整齐,心房失去有效的收缩功能。我国大规模调查研究显示房颤患病率为0.77%,男性房颤患病率(0.9%)高于女性(0.7%),80岁以上房颤患病率达7.5%。此外房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关,未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。2. 病因及分类 房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等,与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关;此外还可以合并有其它类型心律失常。 房颤分类的定义没有统一,按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤;通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者,一般持续时间小于48小时;持续性房颤指持续7天以上,需要药物或电击才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。 按有无基础心脏疾病分为病理性房颤(房颤同时伴有其他基础心脏疾病)和特发性房颤(临床检查无基础心脏疾病),特发性房颤往往发生在年龄较轻者,多数小于50岁,特发性房颤有时也称孤立性房颤,约占房颤患者的6%~15%。3. 症状及危害 房颤常见的临床症状包括:(1)心悸:感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快,体力疲乏或者劳累;(2)眩晕:头晕眼花或者昏倒;(3)胸部不适:疼痛、压迫或者不舒服;(4)气短:在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难;此外有些病人可能没有任何症状。 房颤时心房丧失收缩功能,血液容易在心房内淤滞而形成血栓,血栓脱落后可随着血液至全身各处,导致脑栓塞(中风)、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭,增加死亡率(正常人的2倍)。4. 辅助检查及诊断 根据临床症状和体征可初步诊断房颤,但确诊需要心电图检查,简单易行;但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者,需要进行动态心电图等检查。5. 治疗 房颤治疗目的包括:(1)恢复窦性心律:是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律(正常心律),才能达到完全治疗房颤的目的;所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。(2)控制快速心室率:对于不能恢复窦性心律的房颤病人,可以应用药物减慢较快的心室率。(3)防止血栓形成和中风:在房颤时如果不能恢复窦性心律,可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。 对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤,在祛除病因之后,房颤可能自行消失,也可能持续存在。 目前药物治疗依然是房颤治疗的重要方法,药物能恢复和维持窦性心律,控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。 转复窦性心律(正常节律)药物:对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高(24小时内约60%),可先观察,也可采用普罗帕酮(450mg~600mg)或氟卡胺(300mg)顿服的方法。房颤已经持续大于48小时而小于7天者,能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等,成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周(持续性房颤)药物转律的效果大大降低,常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。 控制心室率(频率控制)的药物:控制心室率可以保证心脏基本功能,尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。常用药物包括:(1)β受体阻滞剂:最有效、最常用和常常单独应用的药物;(2)钙通道拮抗剂:如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制,尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛,和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者;(3)洋地黄:一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药,目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制;(4)胺碘酮:可降低房颤时的心室率,不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制,只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。 房颤的非药物治疗包括电转复(转复窦性心律)、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗(彻底根治房颤)。电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位,通过除颤仪发放电流,重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于:紧急情况的房颤(如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等),房颤症状严重,病人难以耐受,上次电复律成功,未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是一种根治房颤的方法,病人的房颤往往会复发,而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。 导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者,具有创伤小,病人易于接受。外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人,手术效果好,但是创伤大。 抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段,使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68%;但是抗凝治疗并不能消除房颤,不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。房颤病人如果有下列情况,应当进行抗凝治疗:年龄≥65岁;以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作;充血性心力衰竭;高血压;糖尿病;冠心病;左心房扩大;超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导,抗凝过度可能导致出血,抗凝强度不够则没有预防作用,长期应用华法林需检测国家标准比值(INR),特别是用药初期,需要反复抽血化验,许多病人不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响,使剂量的调整不好掌握。对于一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治疗。6. 预后 中风是房颤最大的危害之一,非瓣膜病性房颤病人中风发生率是正常人的5.6倍,瓣膜病房颤中风发生率是正常人的17.6倍;而且房颤引起的中风后果更为严重,致残率达25%左右,死亡率可达25%。7. 预防 房颤病人生活中的注意事项包括:戒烟,限制饮酒,限制或不用咖啡因,一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药,谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物,其中可能含有刺激物,这些物质可能促进不规则心律,服用前应当询问医生或阅读说明书,看是否适合自己。8. 常见认识误区 房颤患者常常存在一些错误认识(误区):(1)房颤没有任何症状不需要治疗。这部分患者由于错误认识往往忽视治疗,但无症状房颤同样会导致总死亡率增加、心脏逐渐扩大和心力衰竭及脑血栓发生率增加。房颤的危害及治疗的必要性不取决于患者症状的轻重,房颤患者无论有无症状均应到系统检查评估房颤的危险性接受及时治疗。(2)房颤发作不频繁目前不急于治疗。阵发性房颤患者发作次数会逐年增多,发作时间会延长,无自愈倾向,阵发性房颤早期未出现心房结构改变时射频消融手术效果最理想,因此认为房颤患者应该早期接受治疗。(3)房颤即使药物治疗仍然反复发作而丧失信心。长期以来药物一直是房颤治疗主要方法,即便坚持每日服药,多数患者房颤也会复发。目前随着三维导航系统的不断完善,射频消融技术的快速进步,房颤的治愈率大幅度提高,复发率正日渐减少。阵发性房颤的成功率高,复发率低;慢性房颤目前的成功率虽然较低,复发率偏高,但随着技术的不断进步复发率逐渐降低。(4)房颤等同于冠心病。有时房颤可以与冠心病合并存在,多数患者的房颤和冠心病并无必然联系,冠脉造影等一系列检查排除了冠心病的患者,房颤有时很严重;但是不要因为两者症状相似,简单地认为房颤就是冠心病,应该在全面系统心脏检查后有的放矢,接受正规的房颤治疗。
什么是心脏射频消融术 心脏射频消融术(catheter radiofrequency ablation)是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm,不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。射频消融术适应证一、房室折返型心动过速(预激综合征):房室间存在着先天性“旁路”,导管射频将旁路“切断”,心动过速或预激波将不再存在。二、房室结折返型心动过速:房室结形成“双径路”,电流在适宜条件下,在两条径路形成的折返环快速运行,引起心动过速;导管射频消融慢径,只保留快径,心动过速就不再具备发作条件。三、心房扑动(房扑):房扑是心房存在大环路,电流在环路上不停地转圈,心房跳动250-350次/分,心室一般在150次/分;导管射频可以破坏环路,造成双向电流阻滞,从而根治房扑。四、房性心动过速(房速):房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动;电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环,进行消融得到根治。五、室性期前收缩(早搏):主要用于临床症状明显的单源性的频发室早;常常由于心室“兴奋灶”引起;标测到异位兴奋灶消融,室早即可消失。六、室性心动过速(室速):包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群,没有器质性心脏病证据,但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病;其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流,导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”,发放射频电流消融,室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者,病人发作时可以出现晕厥、抽搐,往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路(“转圈”),导管电极找到并发放射频电流阻断环路;疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路,发放射频电流阻断环路,心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病;消融不成功或室速发作有生命危险时,需植入心脏埋藏式除颤器(ICD)预防猝死。七、心房颤动(房颤):房颤是最常见的持续性心律失常,研究发现房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动,另外房颤的持续与心房自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融,形成大静脉与心房的“电隔离”,或加上在心房内的某些线形消融,可以达到根治房颤目的。小儿射频消融术注意事项 小儿具有血管细、心脏小等特征,实施射频消融术难度高、风险大,需要慎重选择。对于3岁以下的快速型心律失常患儿,尽量先采取药物治疗,3岁以上可以考虑射频消融手术治疗。对于早搏等心律失常,药物不能缩短病程,只是缓解症状,药物治疗要高度警惕其毒副作用;只有当心动过速影响到孩子的生活质量、身体发育时才积极使用抗心律失常药物治疗,适合情况下采用射频消融治疗。电生理检查和射频消融术的过程 电生理检查和射频消融术是在一个有特殊设备的手术间进行(称为导管室)。导管室工作人员通常包括电生理医生、助手、护士和技师。患者躺在X光检查床上,医务人员会将各种监测装置与患者身体连接,并将您身体用无菌单盖住,医务人员穿戴上无菌手术衣和手套。首先导管插入部位(腹股沟、手臂、肩膀或颈部)的皮肤消毒,局麻药进行局部麻醉;然后用穿刺针穿刺静脉/动脉血管,电生理检查导管通过血管插入心腔;心脏电生理检查所用的电极导管长而可弯的导管,能将电信号传入和传出心脏。电极导管记录心脏不同部位的电活动,并发放微弱的电刺激来刺激心脏,以便诱发心律失常,明确心动过速诊断;然后医生通过导管找到心脏异常电活动的确切部位(此过程称为“标测”),再通过消融仪发送射频电流消融治疗,从而根治心动过速。电生理检查和射频消融过程患者感受 整个过程患者一般处于清醒状态,有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张,患者会全程监护;电生理检查一般不会引起疼痛,导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉;检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏,患者不会感觉到这些电脉冲,往往会诱发出心动过速,感觉和以前发作时一样(可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等),告知医生即可;这些操作风险很小,相对而言很安全。射频消融术前注意事项一、电生理检查和射频消融术一般需要住院进行,需要常规实验室检查(包括心电图和血液化验等)。二、饮食注意事项:手术前6-8小时内不要进食进饮。三、告诉医生所用药物的名字和剂量,电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物,抗心律失常药物可能会影响到检查结果。四、告诉医生对药物过敏情况。射频消融术成功率 房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上,而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上,目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到80~90%,持续性和慢性房颤也可达到60~80%,再次消融成功率将进一步提高。射频消融术可能并发症 血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等,导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等,放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。射频消融术后注意事项 射频消融术后患者须按照医嘱卧床静养,静脉穿刺处沙袋压迫6小时,动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时,并患肢制动(限制不动),注意观察是否出血;卧床期间给予易消化饮食。射频消融术后早期密切观察心率和心律情况,如有不适及时向医生汇报,必要时心电图、心脏超声和胸片等检查;如果术后心动过速再次发作的感觉,但并未真正发作,无要紧张勿需特殊治疗;术后一般1周后可恢复正常活动;出院后如有复发,应及时就近记录心电图,并与手术医生取得联系,决定下一步治疗方案。射频消融术后需要抗凝治疗,一般需要1-3个月的抗凝药物,具体视患者的心律、年龄和全身情况而定。其他辅助药物的应用主要房颤消融术后使用胺碘酮,遵照医嘱服用,才能达到期望疗效。
张老今年60岁,与多年未曾谋面的老同学相聚,有朋自远方来不亦乐乎,为老同学接风洗尘,把酒盛情款待,不知不觉二小杯酒下肚,乐极生悲,老张突然胸闷胸痛、大汗淋漓、摔倒在地神志不清,遂急送到医院,值班医生接诊后初步认为“急性冠脉综合征”,反复心电图检查、抽血化验没有异常,并建议冠脉造影检查。上级医生仔细询问病情,发现老张既往身强体壮,平时酒量过人,今天才开始小饮二小杯,老同学同饮并无异样,再说老张也没有心脏病、高血压、糖尿病等情况,只是最近3天有些感冒,自己买了“头孢霉素”服用,并且已经基本缓解……听吧顿悟,老张应该是服用“头孢霉素”后饮酒出现的双硫仑样反应,并不是“急性冠脉综合征”发作,经过一番紧急抢救后渐渐恢复。双硫仑样反应(又称戒酒硫样反应),由于应用药物(头孢类)后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。酒精进入体内后,首先在肝细胞内经过“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”,乙醛在肝细胞线粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸和乙醛酶A”,乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。由于某些化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”,抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性,使乙醛产生后不能进一步氧化代谢,从而导致体内乙醛聚集,出现双硫仑样反应。双硫仑是一种戒酒药物,服用该药后即使饮用少量的酒,身体也会产生严重不适,而达到戒酒的目的。1948年哥本哈根的Jacobsen等人发现,作为橡胶的硫化催化剂双硫仑被人体微量吸收后出现相应症状。许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用,用药后若饮酒,会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕,恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤,惊厥及死亡等,查体时可有血压下降、心率加速及心电图可以正常或轻度改变。其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系,老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重,这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟或静脉输入含乙醇的注射剂时发生。双硫仑样反应表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克,血压下降并伴有意识丧失等应该考虑双硫仑样反应,容易误诊为急性冠脉综合征;另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。双硫仑样反应及过敏性休克患者应采取抢救措施包括:卧床休息,休克者采取“V”型体位;保持呼吸道通畅,给予氧气吸入4~6L/min,改善组织缺氧;建立静脉通道,遵医嘱给予地塞米松5~10mg加入葡萄糖液中静滴或静推,补液及利尿,并根据病情给予血管活性药物治疗;对症处理(恶心、呕吐者可给予胃复安10mg肌注,嗜睡、意识不清可以给予纳洛酮对抗治疗);床旁备齐急救器械及药品,如除颤仪、吸痰器、气管切开及静脉切开包、呼吸兴奋剂、利尿剂等其他抢救药品;密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他临床变化。引起双硫仑样反应的药物有头孢类和咪唑衍生物,另外甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。医护人员应提醒病人及其家属,应用头孢类和咪唑衍生物治疗7日之内禁止饮酒,同时对于饮酒后出现的“急性冠脉综合征”警惕误诊误治。
2006年我前往德国汉堡St. Georg医院访问学习,这是一家世界知名的医学中心,惊奇地发现这家医院没有门诊部!后来了解到大多数医院都不存在诊部,依靠小医院、诊所转送病人住院。2010年国家留学基金委派往美国Oklahoma大学心脏电生理中心,该中心是世界上心律失常导管消融的发源地,手术患者都是先与医生联系好来住院。 国内大医院的门诊部可谓车水马龙,许多患者早上5点千里迢迢赶来排队挂号,或者拜托熟人朋友,辗转找上个教授看病,真可谓兴师动众。轮到就诊时往往不到几分钟匆匆完事,有的抱怨处方出来的速度不会比打印机慢,甚至还没有见脸面就打发走,怄一肚子气,感慨教授不过如此!门诊教授也是抱怨迟迟不能下班,等起身来匆匆赶往厕所,憋了一上午看了30多个病人会累死!建议你屈指算算教授应该分给你几分钟时间就诊?这样想的话你就不会责怪教授匆匆打发你啦! 基于以上局面,不妨给你提点建议: 一、初诊不妨找年轻医师、基层医生。 现在大医院的医生起码是本科毕业,大多拥有硕、博士学历,经过各个专业轮训,一般疾病完全可以就诊,尤其是专科疾病。基层医生有丰富的经验,医学多数靠经验,知识需要时间的沉淀,疾病往往要经过详细问诊、检查才可能对患者疾病有个初步印象,太快了即使经验丰富的老专家教授难免漏诊、误诊;因此初诊不妨先找年轻医师、基层医生。 二、相对固定就诊医师就诊时间 对一个患者疾病的认识需要一个过程,生物多样性决定的。住院、手术后的患者的随访最好找原来的主管医师就诊,病情了解,治疗有连续性。反复就诊没有住院的患者相对固定医疗水平高、认真负责、值得信任的医师长期就诊为宜,既节约了你的时间也充分利用了教授资源。教授门诊时间相对固定,患者如果不是很急,不妨固定看病时间。此外外地患者看病后可能要作相关检查,拿到结果再复诊,因此每周三前看病相对合理,周四以后患者相对较少,市内或附近患者就诊更合适。 三、合理分配挂号资源 大医院门诊诊室外有的是人山人海,一双双焦急等待的面孔,有的诊室外“门前冷落鞍马希”,这种局面往往由于患者迷信大教授造成。患者挂号时往往首先选择资历最老的教授,再依次往下排,患者自己早就“论资排辈”,往往教授满头大汗,副教授和主治医生晒晒太阳,仔细想想,不谈“资历=能力”,难道你的病一定需要大教授才能诊断?况且很多病初诊后会做一些相关检查,先给小医生们看看,不妨等检查完了再找教授作定论不迟呀,反正复诊一样需要重新挂号呀!充分节约医疗资源吧。 四、充分利用媒体等资源平台 好大夫网站可以让患者就诊前初步了解国内医院的规模、科室设置、人员结构,好大夫网站开通了个人网站,都是利用业余时间来回答提问,完全免费,时间是业余但是水平绝对不是“业余”,您咨询的都是认真负责、富于钻研的医生。每个医生不可能都是“全球通”,好大夫在线医生可以回避“盲点”,如果门诊就医的话医生就得不懂装懂,一不小心你就被忽悠啦!开通个人网站的医生言行往往处在众目睽睽之下,褒贬不一,评价客观中肯,患者的感谢往往是医生最大的源动力!医患之间良性互动能推动医疗环境从模糊到清晰,不断改善医疗市场,医患双赢!
发现血压升高以后往往常规选择药物治疗,其实并非所有高血压患者都必须药物控制血压,部分可以通过改善生活方式、饮食调节等途径达到缓解高血压的目的,尤其是早期高血压患者。具体措施主要包括: 生活方式改变:对降压是一个很重要的措施,建议:每天至少锻炼30分钟,维持标准体重,减少钠(盐)的摄入量,增加钾的摄入量,限制饮酒量,减少总脂肪和饱和脂肪摄入,多吃水果、蔬菜以及低脂奶制品食物,戒烟。 饮食疗法:有助于降低血压,并且还可能有利于防止心脏疾病及中风;有时几星期内就可以看到其对血压的效果;建议饮用富含重要的营养和纤维物质,更多的钾(4700mg/天)、钙(1250mg/天)和镁(500 mg/天)而更少钠盐的食物。 有助于降压的饮食疗法主要是:限制钠(盐)的摄入,每天不超过2,300 mg(不超过1,500 mg更佳);减少饱和脂肪摄入量不超过每日热量的6%和脂肪总量的27%(但是也包括非脂或低脂奶制品。低脂奶制品似乎对降低收缩压特别有利;当选择脂肪产品是,尽量选择单不饱和脂肪,如橄榄油或菜籽油;选择谷物食品,少用白面粉或面食;每天食用新鲜水果、蔬菜,这些食物很多富含钾、纤维或两者皆含之,可能有助于降低血压;每天有坚果、果实或豆类(干豆类或豌豆);食用极少量的蛋白质(不超过每日总热量的18%)。鱼、去皮家禽及豆制品是最好的蛋白质来源;其次,碳水化合物不超过每日热量的55%、限制每日胆固醇150mg克,每日至少摄入30g纤维。 限制盐及增加钾的摄入:一定量的钠(盐)对健康是必要的,但中国人摄入量大大高于美国人,过多的钠盐摄入与高血压息息相关。限制盐摄入量,每天少于2300mg(约1茶匙)。年龄超过50岁或有高血压的人群每天钠的摄入量必要少于1,500 mg,血压的降低也有助于防止心功能降低和心脏病发生。 非洲裔美国人、老年人、糖尿病病人、超重人群、高血压家族史人群、“盐敏感”人群对盐有高的敏感性,“盐敏感”人群患高血压以及其他心脏病的风险更高。富含钾的饮食对降低血压是很重要的,富含钾的食物有助于抵消摄入的膳食盐;建议食用含钾高的食物,包括香蕉、橘子、梨、李子、哈密瓜、西红柿、干豌豆及豆类、坚果、马铃薯和鳄梨。对没有高钾危险因素的人群建议每日摄取钾3500mg。其他饮食注意事项包括摄入纤维,增加饮食中的纤维含量有助于降低血压。 鱼油和ω3脂肪酸。ω3脂肪酸在鱼类中发现,研究表明它们可能对许多疾病有具体作用,包括心脏病和高血压。它们可能有助于保持血管弹性、保护神经系统。 钙调节血管平滑肌的力度,饮食中有充足钙的人群血压相对低,高血压本身增加钙从体内丢失,然而,过量钙质对血压的作用是利弊皆有之,有的甚至能导致高血压。 减肥:超重者有的即使开始减肥,尤其是腹部脂肪,也能立即降低血压。尤其在同时限制盐摄入的同时减肥,可以让轻度高血压患者能正常,停止服用药物,减肥对血压的益处是长期持久的。 锻炼:经常运动有助于保持动脉血管的弹性,老年人也一样,同时运动也可以促进血液流动,建议每天至少锻炼30分钟。高强度运动降低血压也许没有适度运动效果好,并且对高血压患者可能有危险。老年人、血压未控制的患者或有严重疾病患者应该在医生指导下制定运动方案。 改善睡眠:某些睡眠障碍,特别是睡眠障碍与高血压有关;长期睡眠不足可能导致血压升高,患心脏病和死亡的危险增加。随着失眠交感神经系统兴奋、激素水平增加。长期失眠或其它严重睡眠障碍患者要咨询睡眠专家,习惯性睡眠差的高血压患者应考虑使用长效降压药物防止清晨血压升高。 减轻压力:减轻压力也有助于控制血压,瑜伽、太极拳、松弛疗法也有一定帮助。
心理障碍已经是影响人们健康的主要疾病之一,在综合医院就诊的患者中有三分之一会受到心理障碍的困扰,常常不被人们所认识和识别,心理障碍多为轻中程度,与躯体疾病在一起时容易造成漏诊和误治,治疗心血管内科中的心理障碍应值得充分重视,一个有害的观念是既使认识到病人有心理障碍方面的问题而不认为是病, 只是心理问题, 对病人不会造成多大损害;以及认为这些所谓的心理问题能自行好转而无需治疗;或者认为患者一旦有器质性疾病, 其有抑郁或焦虑反应是正常的, 只要治疗好原发疾病,其焦虑抑郁自然会消除。严重的心理障碍可以有抑郁焦虑障碍、自杀倾向等,必须精神科诊治。心理障碍治疗的目标是减少或消除心理障碍所引起的症状和体征,改善患者躯体疾病的预后,改善患者的生活质量,恢复患者的社会功能,降低患者复发或再发心理障碍的危险。药物治疗改善心理障碍症状、控制急性发作的有效手段,药物包括:一、抗焦虑紧张及镇静催眠药:以苯二氮卓类为主,小剂量起到抗焦虑紧张作用,较大剂量则起到镇静催眠作用。抗焦虑紧张常用包括:艾司唑仑(舒乐安定),1~2 mg/次,一日2~3次口服;阿普唑仑(佳静安定),0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服;地西泮(安定),2.5~10mg/次,一日2~4次口服;非苯二氮卓类的抗焦虑药,丁螺环酮,5~10mg/次,一日3次口服;苯巴比妥(鲁米那),15~30 mg/次,一日2~3次口服。镇静催眠常用包括:三唑仑(海尔神),0.25~0.5 mg,艾司唑仑,1~2mg,睡前口服;氯硝西洋(氯硝安定),1~2mg,睡前口服;咪达唑仑(速眠安),7.5~15mg,睡前口服;佐匹克隆(亿梦返),7.5mg,睡前口服。 二、抗抑郁药:根据病人症状特点,个体化合理用药;剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性;小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4~6周);如无效,可考虑换药。单一用药、足量、足疗程治疗,不主张联用两种以上抗抑郁药。急性期治疗的目标控制症状,尽量达到临床痊愈,药物治疗一般1~2周开始起效, 6~8周无效改用其他药物。经过急性期治疗后,病人症状已基本缓解,维持较大药物剂量,巩固期治疗一段时间,辅以相应的心理治疗,一般巩固治疗4-8个月。急性期和巩固期后症状得以控制,可开始减少药物用量,首次发作维持治疗6-8个月,再次发作维持治疗2-3年,2次以上的发作需要长期治疗。传统的抗抑郁药物三环类:多虑平,12.5mg/次开始,每日两次服用,逐渐加量,每日可使用50~75 mg,起效时间1~2周。5-羟色胺再摄取抑制剂:氟西汀,20 mg/次,每日早上一次服用;帕罗西汀,10~20 mg/次,每日早上一次服用;舍曲林,50 mg/次,每日早上一次服用。5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂:文拉法辛(曾用名:万拉法新)缓释胶囊每日75mg或150mg,每日服一次。NE和5-HT的传导均有作用的新型抗抑郁药:米氮平,15~30mg/次,每晚睡前口服。复合制剂:黛力新(一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂),每天2片,早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。心理治疗心理障碍的治疗除了药物治疗,还要配合心理治疗,有利于提高缓解率,巩固治疗效果,减少复发。采用方法包括:1、理解和同情,2、询问和了解,3、安慰和保证,4、答疑和解惑。
心房颤动简称房颤,是临床最常见的心律失常之一。房颤时心房内激动传导的方向不一致,频率高达300~600次/分且不规整,心房丧失有效的收缩。房颤总的患病率为0.4%,60岁以下的患病率为1%,随着年龄增加房颤发病逐渐增加,75岁以上人群可达10%。房颤发生与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关,常常伴发于高血压、冠心病、心脏瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、甲亢、心包炎等疾病。房颤患者心率快和节律不整齐常常感到心悸,心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭,乏力、眩晕、胸部不适、气短。房颤最大危害在于心房丧失收缩功能后,心房内血液淤滞而形成血栓,血栓脱落导致脑栓塞(中风、偏瘫)、肢体动脉栓塞等。无基础疾病的房颤患者,60岁前脑卒中的年发生率为1%左右,60~75岁以上脑卒中的年发病率约2%。房颤患者合并脑栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、左心房扩大、年龄超过65岁者风险更高。非瓣膜性房颤病人中风发生率是正常人的5.6倍,瓣膜病房颤中风发生率是正常人的17倍;并且房颤引起的中风致残率达25%左右,死亡率亦高达25%。部分病人虽然没有症状,但是血栓栓塞的危害依然存在;因此,房颤被喻为“隐形杀手”。治疗房颤主要是恢复其窦性心律,控制快速心室率,防止血栓形成和中风。抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段,使用华法林抗凝治疗可以降低脑卒中的危险程度。抗凝治疗主要是预防血栓栓塞,并不能消除房颤,也不能消除患者心悸、乏力等症状,却可增加出血的危险,华法林的作用很容易受到其它药物或饮食干扰,剂量不易掌握,个体差异较大,需在专科医生指导服用,长期应用要监测INR,许多患者难于长期坚持。房颤转复为窦性心律的方法包括药物复律和电复律两种,电复律并非根治房颤,即刻成功率86%~94%。新发房颤药物转复率70%~80%,其它房颤患者低于50%。复律后不加用药物维持的病人,1年后窦性心律的维持率约23%,两年后的窦性心律维持率约16%;加用药物维持窦性心律后,1年和2年的窦性心律维持率分别为40%和33%。用于维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用较大,最常用的胺碘酮因其副作用而停药者占12%,致心律失常的发生率约2%,发生甲状腺功能异常者8.4%,部分患者还可以导致肺纤维化等等。随着介入技术的发展,房颤可以治愈,目前根治房颤的方法有导管消融和外科手术治疗。导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者,创伤小,病人易于接受;外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人,手术创伤大。绝大多数病人房颤的发生与肺静脉电活动有关,因此该方法应用特殊的导管经过静脉插入到心脏,然后将这些导管送至肺静脉发放射频或冷冻等其它能量,进行肺静脉电隔离,可以达到根治房颤的目的。目前在欧美大型心脏病治疗中心,导管消融已经成为房颤的一线治疗方法,成功率达到80%~90%,安全而有效。